Prof. Dr. Cengiz Kara

🔬Ergenlik Gecikmesi ve Tedavisi

      [Ayrıntılı tıbbi bilgi]

​

Geç Ergenlik Nedir, Sebepleri Nelerdir?

Ergenliğe girme yaşı kızlarda 8-13 ve erkeklerde 9-14 arasında değişir. Bu yaşlar arasında başlayan ergenlik normal kabul edilir. Kızlar 13 ve erkekler 14 yaşını tamamladığı halde ergenlik başlamaz ise bu durum gecikmiş ergenlik olarak adlandırılır. Bir kız 13 yaşını tamamladığı halde meme gelişimi olmamışsa veya bir erkek 14 yaşını tamamladığı halde testis büyümesi başlamamış ise geç ergenlik söz konusudur. Ergenlik gecikmesinin nedenleri üç gruba ayrılabilir: yapısal gecikme, normal ergenlik potansiyeli olan gecikme veya kalıcı hormon bozuklukları.

Bunlar içinde en sık neden yapısal büyüme ve ergenlik gecikmesi olup biyolojik olgunlaşma temposunda görülen fizyolojik bir yavaşlamadan kaynaklanır. Hayatın ilk yıllarında büyüme ile beraber kemik olgunlaşması da yavaşlar, boy ve kemik yaşı geri kalır. Bu çocuklar ergenliğe geç girer, geç boy atarlar ve genetik potansiyelleri ile uyumlu normal boya erişirler.  Ergenlik gecikmesi olan bir çocuk açıkça kısa boylu ise veya en azından anne baba boy ortalamasına göre boyu geride ise yapısal gecikme olasılığını öncelikle düşünmek gerekir. Genel olarak müdahalesiz izlem önerilse de büyümeyi ve ergenlik sürecini hızlandırmak için kısa süreli hormon tedavisi uygulanabilir. Ayrıntılar için sık sorulan sorular içerisindeki ilgili başlığa bakılabilir. Ergenlik gecikmesinin diğer iki grubu burada ele alınacaktır.
 

Normal Ergenlik Potansiyeli Olan Gecikme Durumları Nelerdir?

Aslında bir çocuğa yapısal büyüme ve ergenlik gecikmesi tanısı koyabilmek için bu duruma yol açabilecek diğer nedenlerin olmadığının gösterilmesi gerekir, kısacası yapısal gecikme bir dışlama tanısıdır. Kötü kontrollü diyabet ve böbrek yetmezliği gibi kronik sistemik hastalıklar, ciddi beslenme yetersizliği veya şiddetli obezite, aşırı egzersiz ile çok fazla enerji sarf edilmesi, anoreksi ve aşırı stres gibi psikiyatrik sorunlar ve bazı hormon bozuklukları ergenlik gecikmesine neden olabilir.

Bu grubun ortak özelliği altta yatan neden bulunup tedavi edildiğinde ergenlik sürecinin kendiliğinden başlamasıdır. Örneğin, çocuklarda büyüme ve tiroid hormon eksikleri veya aşırı prolaktin hormon üretimi ergenlik gecikmesi yapar. Bu hormon bozukluklarının giderilmesi normal ergenlik olmasını sağlar. Aşırı zayıf bir çocukta ergenlik başlamayabilir. Böyle bir çocuğun uygun bir beslenme programı ile normal kilosuna getirilmesi ergenlik sürecini başlatır. 
 

Kalıcı Cinsiyet Hormon Bozuklukları: Hipogonadizim

Ergenliğin hiç başlamaması veya başlasa da devam etmemesi olasıdır ve bu durumlar kalıcı hormon bozukluklarından kaynaklanabilir. Ergenlik süreci ve bunun nihai amacı olan üreme sisteminin çalışmasında görev alan hormonları kısaca gözden geçirelim. Normalde, kadın ve erkek üreme bezleri (gonadlar: yumurtalıklar ve testisler) cinsiyet hormonları östrojen ve testosteronu üretir. Cinsiyet hormonlarının düzeyi çocukluk döneminde düşüktür. Ergenlik döneminde kızlarda östrojen ve erkeklerde testosteron düzeyleri dramatik olarak artar ve bu artış sayesinde ergenlik dönemindeki ikincil cinsiyet özellikleri ortaya çıkar ve üreme kapasitesi kazanılır.
 

Üreme bezleri çocuklukta uyku halinde iken ergenlik döneminde uyanır ve cinsiyet hormonlarını salgılamaya başlar. Üreme bezlerinin uyanmasını sağlayan uyarıcı etki beyin bölgesinde bulunan hipofiz bezinden gelir. Hipofiz hormonları olan folikül uyarıcı hormon (FSH) ve lüteinleştirici hormon (LH) yumurtalık ve testisleri uyararak hem hormon (östrojen, testosteron) hem de yumurta (ovum ve sperm) üretimini sağlar. Çocuklukta FSH ve LH uyku durumundadır. Orta beyin bölgesinde yer alan hipotalamus vücudumuzun hormon sisteminin ve biyolojik saatlerinin merkezidir. Bugün için tam anlaşılamamış mekanizmalarla hipotalamusun biyolojik saati ergenlik zamanının geldiğini söyler ve hormonlar uykusundan uyanır. İşte bazı gençlerde bu hormonlar ya hiç uyanmaz ya da beyin uyansa da üreme bezleri (gonadlar) yanıt vermez.
 

Üreme bezlerinin yetersiz çalışmasına hipogonadizm adı verilir. Bu durum bezin kendisinden kaynaklandığında primer hipogonadizm, uyarıcı hormonların eksikliği nedeniyle oluştuğunda sekonder veya santral hipogonadizm adını alır. Üreme bezlerinin yetersiz gelişiminin en sık nedeni kromozom bozukluklarıdır. Erkeklerde X kromozomunun fazla olması (Klinefelter sendromu), kızlarda ise eksik olması (Turner sendromu) hipogonadizm yapar. Kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar veya ışın tedavileri üreme bezlerinin zedelenmesine neden olabilir. Santral hipogonadizm (FSH-LH eksikliği) tek başına veya diğer hipofiz hormon eksiklikleri ile birlikte görülebilir. Tek başına olduğunda koku duyusunun sorgulanması önemlidir. Koku almama ile birlikte ergenlik gecikmesi olan bir gençte Kallmann sendromu en olası tanıdır; bu gençlerde genetik kusurlara bağlı olarak doğuştan hem koku sinirleri hem de FSH-LH üretimini uyaran hipotalamusun sinir hücreleri iyi gelişmemiştir. Koku duyusunun normal olduğu başka genetik kökenli hipogonadizm durumlar da vardır.
 

Kızlar 13 ve erkekler 14 yaşını geçtiği halde ergenlik belirtileri ortaya çıkmamış ve bunu açıklayabilecek bilinen bir hastalık veya tedavi öyküsü yok ise kalıcı hormon bozukluğu olasılığı vardır. Laboratuvar incelemelerinde östrojen/testosteron düzeylerinin düşük bulunması ile hipogonadizm tanısı konur. FSH-LH düzeyleri de düşükse santral, yüksekse primer hipogonadizm vardır. Primer üreme bezi yetersizliklerinde öncelikle kromozom incelemesi yapılır. Santral hipogonadizimde diğer hipofiz hormonlarının ölçülmesi, beyin MR incelemesi ve genetik testler uygulanır. Tedavi eksik olan hormonun yerine konmasıdır.

Hipogonadizim Nasıl Tedavi Edilir?

Erkeklere aylık testosteron iğneleri yapılır. Kızlara, önce sadece östrojen içeren haplar, sonrasında östrojen ve progesteronu birlikte içeren haplar verilir; ikinci grup ilaçlar düzenli âdet kanamalarının olmasını sağlar. Cinsiyet hormonları alternatif olarak deri yoluyla uygulanabilir. Testosteron içeren jel sürülmesi veya östrojen içeren bant yapıştırılması gibi yollar mevcuttur. Tedavide önemli olan nokta, normal ergenlik sürecini taklit edecek biçimde, hormonların düşük dozlarda başlanması ve 3-4 yıllık bir zaman diliminde erişkin dozlara çıkılmasıdır.

Ergenlik gecikmesi olan bir gençte FSH-LH ve cinsiyet hormonu düzeyi düşük bulunduğunda yapısal gecikme ile santral hipogonadizm arasında ayrım yapmak gerekir. Beklemek bir yöntemdir! Neticede yapısal gecikme olan genç 1-2 yıl içinde ergenliğe girerken kalıcı sorunu olanlarda ergenlik başlamaz. Ancak bekleme süreci genç ve ailesinde ciddi stres ve hatta psikolojik sorunlara yol açabilir. Yapısal gecikme bölümünde de değinildiği üzere, düşük dozlarda kısa süreli testosteron veya östrojen uygulanması bu süreci hızlandırabilir. Bu uygulama 3 ay ara ile iki kez tekrar edildiği halde hormonlarda bir artış olmuyorsa kalıcı santral hipogonadizm düşünülür. Yukarıda anlatıldığı üzere, bu durumda da cinsiyet hormon tedavileri uygulanabilir. Ancak santral hipogonadizimi olan erkeklerde ergenlik fizyolojisini daha iyi taklit etmenin yolu, esas eksik olan hormonları, yani FSH ve LH’yi yerine koymaktır. Fakat bu hormonların yarı ömrü kısadır ve sadece cilt altına iğne yoluyla uygulanabilirler. Böylece hem FSH hem de LH haftada 2-3 kez iğne şeklinde verilir.  Birkaç yıl süreyle haftada 4-6 kez hormon enjeksiyonuna dayalı zahmetli bir tedavi yöntemidir. Ancak erkeklere sadece testosteron verildiğinde testis boyutları küçük kalır; FSH-LH tedavisi ile hem testislerin büyümesi sağlanır ve vücut kendi testosteronunu üretir hem de sperm üretimi sağlanır. Sonrasında uygulaması daha kolay olan cinsiyet hormonu yerine koyma tedavilerine geçilir. Erişkin yaşlarda çocuk sahibi olmak istendiğinde yumurta/sperm elde edilmesi için FSH-LH tedavilerine yeniden dönülür. Kalıcı bozukluklarda hormon tedavileri ömür boyu sürdürülür.